Kính gửi: ………………………………………………
Tên thương nhân: ……………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………………..Fax:…………………….. Email: ……………………………………
Mã số thuế: …………………………………………………………………………………………………………..
Người liên hệ:……………………………….. Điện thoại: ………………………………………………
(Trường hợp thông báo thực hiện khuyến mại) Căn cứ công văn số …………ngày… tháng… năm… của (tên thương nhân) đã thông báo thực hiện chương trình khuyến mại (tên chương trình, thời gian, địa bàn, khuyến mại).
(Trường hợp đăng ký thực hiện khuyến mại) Căn cứ công văn số ………… ngày… tháng… năm… của Cục Xúc tiến thương mại (Sở Công Thương) xác nhận đăng ký thực hiện chương trình khuyến mại (tên chương trình, thời gian, địa bàn khuyến mại).
Sau khi kết thúc chương trình khuyến mại, (tên thương nhân) báo cáo chi tiết về kết quả chương trình khuyến mại (tên chương trình) như sau:

1. Tổng giá trị giải thưởng theo thể lệ đã công bố: …………………………………………………….
2. Tổng giá trị giải thưởng đã trao: ………………………………………………………………………….
3. Tổng giá trị giải thưởng không có người trúng thưởng (giải thưởng tồn đọng): …………
(Trường hợp khuyến mại mang tính may rủi)
4. (Tên thương nhân) gửi kèm theo:
(Trường hợp khuyến mại mang tính may rủi)
– Biên bản tổ chức xác định kết quả trúng thưởng.
– Biên bản thực hiện việc phát hành kèm bằng chứng xác định trúng thưởng vào hàng hóa khuyến mại (Trong trường hợp bằng chứng xác định trúng thưởng được phát hành kèm theo hàng hóa; Gắn kèm, đính kèm, đặt bên trong hàng hóa hoặc các cách thức khác tương tự).
5. Đề xuất, kiến nghị của thương nhân: ……………………………………………………………………
6. (Tên thương nhân) cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin nêu trên./.

Căn cứ Luật thương mại, Nghị định số 81/2018/NĐ-CP ngày 22 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết Luật thương mại về hoạt động xúc tiến thương mại.
Căn cứ công văn số………… ngày…. tháng…. năm…… của Cục Xúc tiến thương mại (Sở Công Thương) xác nhận (tên thương nhân) thực hiện chương trình khuyến mại (tên chương trình).
Căn cứ báo cáo số………….. ngày…. tháng…. năm…. của (tên thương nhân) về kết quả thực hiện chương trình khuyến mại (tên chương trình, thời gian khuyến mại).
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thu nộp ngân sách nhà nước 50% giá trị đã công bố của giải thưởng không có người trúng thưởng của chương trình khuyến mại (tên chương trình) do (tên thương nhân) thực hiện từ ngày….. tháng…. năm….. đến ngày….. tháng…… năm…….
Điều 2. (tên thương nhân) có trách nhiệm nộp ngân sách nhà nước
– Số tiền: ………………………………………………………………………………….. đồng (viết bằng chữ)
– Vào Kho bạc nhà nước (tỉnh, thành phố… của cơ quan ra Quyết định thu)
– Nội dung: Nộp ngân sách nhà nước 50% giá trị đã công bố của giải thưởng không có người trúng thưởng của chương trình khuyến mại (tên chương trình).
Điều 3. (tên thương nhân) có trách nhiệm thực hiện quyết định này trong vòng 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Quyết định./.

– Căn cứ công văn số ……. ngày… tháng… năm… của Cục Xúc tiến thương mại (Sở Công Thương) xác nhận đăng ký thực hiện chương trình khuyến mại: (tên chương trình, thời gian thực hiện khuyến mại);
– Căn cứ Quyết định số… ngày… tháng… năm… của…. về việc thu nộp ngân sách nhà nước 50% giá trị giải thưởng không có người trúng thưởng của chương trình khuyến mại.
(Tên thương nhân) báo cáo kết quả thực hiện như sau:
– Số tiền nộp: ………………………………..(đồng) (gửi kèm bản sao giấy nộp tiền vào Kho bạc nhà nước).
– Ngày nộp: …………………………………………………………………………………………………………
– Đề xuất, kiến nghị của doanh nghiệp: …………………………………………………………………..

Người liên hệ: ………………………….Điện thoại: ……………………………………………………..